Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ, Wohnort*

Email-Adresse

Nummer der Erlaubnis nach § 27 SprengG*

Ausstellungsdatum*

Gültig bis*

Ausstellende Behörde*

Kopie der Erlaubnis*

Genaue Ortsangabe (ggf. Flur/ Flurstück)*

Genauer Lageplan der Abbrennstelle*

Datum*

Uhrzeit (von - bis)*

Anlass*

Liegt das Einverständnis des Grundstückseigentümer vor?JaNein

Einverständniserklärung

Befinden sich in unmittelbarer Nähe (im Umkreis von 200 m) von Eisenbahnanlagen, Flughäfen, Bundeswasserstraßen oder Seeschifffahrtstraßen?*JaNein

Befinden sich in unmittelbarer Nähe (im Umkreis von 200 m) Kirchen, Krankenhäuser, Alten- und Kinderheime, brandempfindliche Gebäude oder ähnliche Anlagen?*JaNein

Sicherungsmaßnahmen (insbesondere Absperrmaßnahen sowie sonstige Vorkehrungen zum Schutz der Nachbarschaft und der Allgemeinheit)

Art und Umfang des Feuerwerkes*